Бронхиолит у детей раннего и старшего возраста — лечение и причины - Медицинский портал Гинекс
Бронхиолит у детей раннего и старшего возраста — лечение и причины

Бронхиолит у детей раннего и старшего возраста — лечение и причины

ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: БРОНХИОЛИТ И АСТМА

Бронхиолит — острое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, проявляющееся в их обструкции. Связь между острым бронхиолитом у детей и последующим развитием бронхиальной астмы остается неясной. Неизвестно, ведет ли бронхиолит в последующем к развитию астмы или какие-либо атопические расстройства являются предрасполагающим фактором для этого заболевания. Тем не менее, персонал отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) должен быть готов лечить и бронхиолит, и астму.

БРОНХИОЛИТ

Многие заболевания имеют бронхиолитоподобные клинические проявления, подавляющее большинство из них вирусной этиологии. Респираторно-синцитиальный вирус (РС) считают наиболее частой причиной бронхиолитов. Установлено, что от 40 до 75 % детей поступает в госпиталь с диагнозом бронхиолит, обусловленным этим вирусом. Другими возбудителями могут быть риновирусы, вирус парагриппа (тип 3), аденовирусы (тип 3, 7 и 21), вирус гриппа и, изредка, вирус эпидемического паротита. Хотя у детей старшего возраста Mycoplasma pneumoniae обычно вызывает заболевание нижних дыхательных путей, но в грудном возрасте она редко является причиной бронхиолита.

Используя широко распространенный клинический термин «свистящий ребенок при респираторной инфекции», Гендерсон (Henderson) и соавт. отметили, что самая высокая частота заболевания была у детей первого года жизни: 11,4 случая на 100 детей в год. На втором году жизни частота снижалась до 6 случаев на 100 детей в год. В Хьюстоне частота РС бронхиолита, требующего госпитализации, в семьях с низким социальным уровнем составляла 5 случаев на 100 грудных младенцев в год. Около 80 % госпитализированных детей было младше 6 мес. Поэтому авторы пришли к выводу: чем младше ребенок, тем тяжелее у него протекает заболевание и чаще требуется госпитализация.

Младенцы с тяжелыми формами бронхиолита имеют низкий уровень антител, переданных от матери. Из госпитализированных детей с доказанной РС-инфекцией у 18-20 % может возникнуть апноэ, к которому предрасполагают недоношенность и ранний возраст ребенка. Другую группу высокого риска для возникновения РС-инфекции составляют больные с ВПС. При общей летальности 1-2 % в этой группе при РС-инфекции она достигает 37 %.

Эпидемия РС-вируса развивается ежегодно зимой, в то время как частота инфицирования вирусами парагриппа несколько снижается. Заболевание, вызванное РС-вирусом, очень заразно, если в коллективе появляется больной, то, как правило, все контактные дети (98 %) заболевают. Передача РС-вируса в семье так же значительна. Достаточно заболеть одному члену семьи, чтобы 46 % остальных инфицировались.

Высока частота госпитальных инфекций. Во время вспышки РС-инфекции 45 % предварительно неинфицированных госпитализированных детей заболели этой инфекцией. Риск заболевания повышался с увеличением продолжительности госпитализации. Возможно, ее основным источником в госпитале является медицинский персонал, который распространял вирус, заражаясь через секреты, выделяемые инфицированными больными. Заражение происходило приблизительно в 42 %.

Обычно грудной ребенок заражается от старших детей или взрослых с инфекцией дыхательных путей.

Кашель, насморк, чиханье являются первыми симптомами заболевания. В последующем у больных на фоне раздражительности прогрессируют дыхательные расстройства с тахипноэ, участием в дыхании вспомогательных мышц, сухими хрипами. Может быть незначительная лихорадка. Заметная одышка вызывает затруднение акта сосания. Физикальный осмотр выявляет признаки острого воспалительного заболевания дыхательных путей: тахипноэ, цианоз, раздувание крыльев носа и западение уступчивых мест грудной стенки. Легкие эмфизематозны, край печени может выступать на несколько пальцев из-под реберной дуги. При аускультации легких — сухие диффузные и влажные хрипы, удлинение выдоха.

Необходимые лабораторные исследования у больного с тяжелым бронхиолитом включают: рентгенограмму грудной клетки, клинический анализ крови, исследование артериальных газов крови, вирусологическое определение РС-вируса и антител к нему, посев крови на микрофлору, если нельзя исключить бактериальную пневмонию.

Рентгенологическое обследование ребенка с острым бронхиолитом демонстрирует наличие острой эмфиземы легких у большинства больных. У половины детей определяют перибронхиальные уплотнения. Лейкоцитоз обычно отсутствует. РС вирус может быть идентифицирован реакцией связывания комплемента или непрямой иммунофлюоресценцией антител в мазке, взятом со слизистой оболочки носа.

Для диагностики дыхательной недостаточности при бронхиолите необходимо исследовать артериальные газы крови. На основании серии из 32 больных Холл (Hall) и соавт. установили, что среднее насыщение кислородом гемоглобина составило 87 %. Гипоксемия персистировала, продолжаясь 3-7 нед, даже на фоне клинического улучшения состояния. Доунес (Downes) и соавт. обследовали 30 детей, поступивших в ОРИТ по поводу бронхиолита (средний возраст 5,8 мес).

Среди них у 96 % была гипоксия на фоне дыхания комнатным воздухом. Приблизительно 1/3 больных имела острую дыхательную недостаточность с РаСО2 65 мм рт. ст. и выше.

В этой же группе выявлен выраженный метаболический ацидоз.

Результаты функционального обследования при бронхиолите выявляют обструкцию нижних дыхательных путей и эмфизему. Внутригрудной объем и объем конечного выдоха повышены почти в 2 раза. Большинство результатов исследований указывает на повышение сопротивления как вдоху, так и выдоху. Последнее, в основном, повышено больше.

У большинства детей сохраняется способность поддержать РСО2 на нормальном уровне за счет значительного увеличения минутной вентиляции, несмотря на повышение соотношения физиологического мертвого пространства к дыхательному объему. Гиперкапния и ДН развиваются в тех случаях, когда ребенок устает и минутная вентиляция (Ve) падает до расчетного базального уровня, в то время как дыхательный объем остается нормальным или снижается. Усталость дыхательной мускулатуры не удивительна, учитывая, что на фоне бронхиолита ребенок может увеличивать работу дыхания в 6 раз. Апноэ при РС-вирусном бронхиолите в меньшей степени вызвано обструкцией дыхательных путей и в большей — истощением функциональной способности дыхательной мускулатуры.

Ребенок с острым бронхиолитом и нарушением дыхания, особенно в возрасте до 6 мес, должен быть госпитализирован в педиатрическое отделение интенсивной терапии. У больного следует оценить степень тахипноэ, выяснить, нет ли у него в анамнезе такого фактора риска, как хроническое сердечно-легочное заболевание. В педиатрическое ОРИТ следует переводить детей первых месяцев жизни, особенно при наличии у них симптоматики угрожающей дыхательной недостаточности. Если принимать во внимание высокий риск назокомиального распространения вирусной инфекции, то больные с бронхиолитом должны быть изолированы, а обслуживающий их медицинский персонал должен строго придерживаться эпидемиологического режима.

У больного с респираторным дистрессом и бронхиолитом следует определить газы артериальной крови. Так как наиболее частым видом их нарушений является гипоксемия, то краеугольным камнем в лечении должна быть оксигенотерапия.

Обычно рекомендуют использовать кислородную палатку. Однако нет доказательств ее преимущества перед применением просто увлажненного кислорода.

Для уменьшения повышенного сопротивления выдоху при бронхиолите ряд исследователей пытались применять изадрин и сальбутамол в аэрозоле как бронходилататоры, но большинством авторов не отмечено положительного эффекта.

Недавно при двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном в отделении неотложной помощи с использованием альбутерола (0,015 мг/кг), распыляемого в аэрозоле небулайзером, было получено скромное симптоматическое улучшение бронхообструктивного синдрома. Подкожная инъекция адреналина (10 мкг/кг) уменьшала степень тяжести дыхательной недостаточности в двойном слепом рандомизированном изучении амбулаторных «свистящих» больных в возрасте до 2 лет. Даже у интубированных детей с бронхиолитом было получено улучшение на фоне аэрозоля. Ипратропиум бромид — антихолинергический агент в аэрозоле — не оказывал помощь в этих случаях.

В заключение уместно пытаться применять бронходилататоры при индивидуальном подходе к лечению младенца с бронхиолитом при одновременной клинической оценке его реакции.

Ценность применения кортикостероидов в лечении бронхиолита при большом контролированном исследовании не доказана. Хотя благоприятное воздействие кортикостероидов при этом остром заболевании остается под вопросом, тем не менее, после бронхиолита можно получить длительный благоприятный эффект от бекламетазона, распыляемого небулайзером.

Антивирусная химиотерапия аэрозолем рибавирина, аналогом нуклеозидов, оказалась при клинических исследованиях успешной. Насморк при вирусном рините проходит быстрее у больных, леченных рибавирином. Хотя другие симптомы инфекции верхних дыхательных путей не исчезают, но когда больной получает аэрозоль с рибавирином, системные осложнения и лихорадка продолжаются менее длительно. Эти данные были получены в результате 3-летнего проспективного слепого мультицентрального исследования, по данным которого раннее лечение с рибавирином способствовало несколько более быстрому клиническому выздоровлению, более низкой потребности в кислороде и несколько меньшей десатурации без каких-либо других проявлений положительного эффекта. Тем не менее, авторы не наблюдали никакого влияния проводимого лечения ни на продолжительность пребывания в стационаре, ни на летальность.

Аэрозоль рибавирина имеет тенденцию кристаллизоваться и при этом разрывать шланги и клапаны вентилятора. Поэтому обычно воздерживаются от применения рибавирина у больных, нуждающихся в искусственной вентиляции. При соответствующем мониторинге и частой смене шлангов такие дети могут безопасно лечиться с помощью аэрозоля рибавирина. По результатам недавно проведенных исследований применение рибавирина снижало необходимость в вентиляционной поддержке, потребность в оксигенотерапии и частоту госпитализаций в сравнении с контрольной группой больных. Поэтому считают, что, хотя у детей с бронхиолитом при спонтанном дыхании рибавирин оказывает слабое влияние, он драматически действует на более тяжелобольных детей, нуждающихся в автоматической вентиляции легких.

Сведения о тератогенном воздействии рибавирина на человека очень противоречивы. Повреждающее воздействие препарата на рабочих, его изготавливающих, не доказано. Однако Центр по контролю за заболеваемостью рекомендует, чтобы «беременные женщины избегали потенциального риска, связанного с этим лечением при болезни, и им не следует применять рибавирин с кислородом или в аэрозоле».

ТЕРАПИЯ: Рибавирин при РС-инфекции Мнение о месте рибавирина в терапии РС-инфекции остается противоречивым.

Комитет по Инфекционным заболеваниям Американской Академии Педиатрии рекомендует считаться с необходимостью применения рибавирина у детей, инфицированных РС-вирусом.

Рекомендации Американской Академии*

1. Больные с высоким риском осложнений, обусловленных сопутствующими заболеваниями. Лечение рибавирином рекомендуется для следующих больных, госпитализированных с РС-инфекцией нижних дыхательных путей:

a) Дети с высоким риском тяжелого или осложненного течения РС-инфекции при осложненных ВПС (включая легочную гипертензию), при бронхолегочной дисплазии, кистофиброзе поджелудочной железы и при других хронических заболеваниях легких, недоношенные дети, дети с иммунодефицитом (особенно со СПИДом и с тяжелыми комбинированными иммунодефицитными состояниями), больные после недавней трансплантации внутренних органов, онкологические заболевания на фоне химиотерапии.

b) Дети с тяжелым течением заболевания. Из-за того, что тяжесть заболевания при РС-инфекции клинически оценить трудно, то к этой группе относятся больные, у которых необходимо частое определение газов крови. РаО2 1998-05-05

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *