Как называется система для дренирования пневмоторакса - Медицинский портал Гинекс
Как называется система для дренирования пневмоторакса

Как называется система для дренирования пневмоторакса

Как называется система для дренирования пневмоторакса

Эксперт — заведующий кафедрой торакальной хирургии РМАПО, доктор медицинских наук, профессор Кирилл Жестков.

— Прежде всего, следует отметить, что пневмоторакс, травма груди и эмпиема плевры — три патологии, национальные клинические рекомендации о лечении которых ориентированы не только на торакальных, но и на общих хирургов, поскольку особенностью организации здравоохранения в Российской Федерации является то, что первичную помощь при данных состояниях оказывают чаще всего общие хирурги больниц скорой помощи.

Пожалуй, ни одно хирургическое заболевание не вызывало таких дискуссий в отношении хирургической тактики, как спонтанный пневмоторакс (СП). Почему? Прежде всего, потому, что общие хирурги принимают решение на основе собственных представлений об экстренном вмешательстве: поставить дренаж, расправить лёгкое, в крайнем случае — сделать резекцию разорвавшейся буллы. Но очень важно понимать, что пневмоторакс — это всегда осложнение некой другой болезни, именно с таких позиций подходят к его лечению пульмонологи и торакальные хирурги.

Вот почему в национальных клинических рекомендациях по лечению спонтанного пневмоторакса предусмотрены алгоритмы обследования и лечения пациентов со СП в зависимости от категории лечебного учреждения: на догоспитальном этапе, на уровне неспециализированного хирургического стационара и в специализированном торакальном отделении. В частности, нецелесообразно выполнять в общехирургическом отделении больницы скорой помощи противорецидивные операции, плеврэктомию. Облитерация плевральной полости при пневмотораксе должна быть выполнена обязательно, но на уровне оказания специализированной торакальной помощи.

В тексте НКР сделан акцент на важность дифференцированного подхода в выборе консервативной или хирургической тактики при первом эпизоде пневмоторакса. Мы выполняем дренирование, расправляем лёгкое, делаем компьютерную томографию. Если не обнаружено эмфиземы — буллёзной или комбинированной — говорим пациенту, что пока оснований для операции нет, если же такие изменения выявлены, рекомендуем ему плановую операцию. А вот при рецидиве СП у больного хирург имеет больше доводов в пользу оперативного лечения.

Консервативное лечение в виде дренирования обозначено в клинических рекомендациях, как важный компонент, ещё и потому, что перед операцией нам необходимо знать состояние паренхимы лёгкого. Сделать это можно, выполнив компьютерную томограмму обязательно на расправленном лёгком. Поэтому даже в случае рецидива пневмоторакса сначала пациенту нужно выполнить дренирование, расправить лёгкое, выполнить КТ и только после этого, зная состояние паренхимы, приступать к операции.

Кому-то может показаться странным, что в НКР подчёркнута необходимость рентгеновского исследования при любых жалобах пациентов на боли в груди. Но, следует признать, что эта рекомендация основана на печальном опыте многих врачей. Дело в том, что развёрнутая, абсолютно ясная клиническая картина спонтанного пневмоторакса бывает только в 80% случаев, а в остальных 20% случаев заболевание протекает под разными масками — кардиогенной или радикуло-невритической. И если не выполняется рентгеновское исследование, больного со СП могут лечить от ишемической болезни сердца или ещё хуже — назначить курс мануальной терапии. В итоге мы получаем осложнённые формы пневмоторакса. Именно поэтому в клинических рекомендациях подчёркнуто: любая боль в грудной клетке — абсолютное показание к рентгеновскому исследованию.

Над текстом национальных клинических рекомендаций по лечению пневмоторакса работала большая экспертная группа ведущих торакальных хирургов России и иностранных экспертов Европейского общества торакальных хирургов. Все они единодушно сочли необходимым развенчать два устойчивых мифа неотложной хирургии, связанные с дренированием плевральной полости.

Первый — это строго обязательное следование определённым точкам дренирования. Данное заблуждение свойственно хирургам, работающим в «скоропомощных» больницах, куда, как уже сказано, чаще всего госпитализируют больных со СП. Там принято придерживаться строго фиксированных точек для дренирования, как правило, это второе межреберье по срединно-ключичной линии. В принципе, правильно, но при условии, если в плевральной полости нет спаечного процесса. Опыт же торакальных хирургов говорит иное: в силу анатомических особенностей плевральной полости наиболее выраженный спаечный процесс возникает как раз по второму ребру. И, соответственно, если имеются спайки, попытка поставить дренаж в типичные точки приведёт к повреждению лёгкого. Поэтому в тексте НКР написано следующее: дренирование проводится в точках, выбранных по результатам полипозиционного рентгеновского исследования. Если плевральная полость свободна, можно ставить дренаж во втором межреберье, как привыкли последователи московской торакальной школы, либо в безопасном треугольнике подмышечном, как больше привыкли последователи санкт-петербургской школы, — это уже не будет иметь значения. Важно только то, что обе эти точки используются, когда нет спаечного процесса.

Второй миф относится к толщине дренажа. Общие хирурги почему-то уверены, что дренаж должен быть очень толстым, дабы успешно забирать воздух. На самом деле это не так, потому что, скажем, калибр сегментарного бронха — четыре миллиметра. И если сброс идёт из сегментарного бронха, никакими дренажами такое лёгкое расправить невозможно, оно будет коллабировать. Размер дренажа, которым пользуются торакальные хирурги — один-два миллиметра, он вполне успешно расправляет лёгкое. Вопрос вообще не в толщине дренажа, а в том, что он должен правильно стоять, его положение необходимо контролировать, и он должен быть подключён к системе активной аспирации.

Ещё раз хочу подчеркнуть: хирургическое лечение пневмоторакса — очень непростая задача. Отношение к пневмотораксу, как к самой простой торакальной болезни и самой простой операции, не просто неверное, но опасное. Следует понимать, что, выполняя операции при пневмотораксе, мы ни в коей мере не влияем на саму болезнь, вызвавшую пневмоторакс, а лишь устраняем ее осложнение. Это заболевание требует высококвалифицированного подхода от любого хирурга, в какой бы клинике он не работал, и мы надеемся, что следование разработанным НКР обеспечит такой подход.

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва), к.м.н. М.А.Атюков (Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2», Санкт-Петербург).

Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.

Индукция плевродеза, то есть образование спаечного процесса в плевральной полости – уменьшает риск рецидива пневмоторакса [А].

Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [C].

Для первичного пневмоторакса скрининг не применим.

Для вторичного – направлен на выявление заболеваний, провоцирующих развитие спонтанного пневмоторакса.

Таблица 1. Классификация спонтанного пневмоторакса

1. Первичный – это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов.

Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких

Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких

Вызванный отрывом плевральной спайки

2. Вторичный – пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии.

Вызванный болезнью дыхательных путей (см. табл. 2)

Вызванный интерстициальной болезнью легких (см. табл. 2)

Вызванный системным заболеванием (см. табл. 2)

Катамениальный (рецидивирующий СП, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 часа)

При РДСВ у больных на ИВЛ

По кратности образования:

По степени коллапса легкого:

Верхушечный (до 1/6 объема — полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы)

Малый (до 1/3 объёма — полоска воздуха не более 2 см паракостально)

Средний (до ½ объема — полоска воздуха 2-4 см паракостально)

Большой (свыше ½ объема — полоска воздуха более 4 см паракостально)

Тотальный (легкое полностью коллабировано)

Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости)

Односторонний (правосторонний, левосторонний)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *