Напряженный пневмоторакс у новорожденного - Медицинский портал Гинекс
Напряженный пневмоторакс у новорожденного

Напряженный пневмоторакс у новорожденного

Пневмоторакс у новорожденных

Бессимптомный пневмоторакс у новорожденных, обычно односто­ронний, обнаруживается у 1-2% из них, клинически выраженный пневмоторакс или пневмомедиастинум — значительно реже.

У мальчиков пневмоторакс возникает чаще, чем у девочек, у доношенных и переношенных ново­рожденных — чаще, чем у недоношенных. Предрас­полагают к нему заболевания легких (аспирация мекония, болезнь гиалиновых мембран), потре­бовавшие реанимационных мероприятий и ИВЛ, особенно с высоким давлением на вдохе или ПДКВ на протяжении длительного времени, а также по­роки развития мочевых путей.

Этиология и патогенез

Самая частая причи­на пневмоторакса у новорожденных — перерастяжение альвеол и их разрыв. Оно возникает спонтанно или в связи с по­роком развития (врожденная долевая эмфизема, врожденная киста легкого), заболеванием (разрыв воздушной полости, образовавшейся при пневмо­нии или вследствие клапанной обструкции брон­ха при аспирации), травмой. Синдром утечки воз­духа при аспирационной пневмонии возникает в первые 24-36 ч жизни, при болезни гиалиновых мембран — в том же возрасте, когда податливость легких резко снижается, или позднее, в период раз­решения, если одновременно с улучшением дыха­тельной функции не снижается давление на вдохе, ПДКВ.

Один из предрасполагающих к пневмоторак­су у новорожденных в первые сутки жизни факторов — гипоплазия легких, которая приводит к уменьшению поверх­ности альвеол и податливости легочной ткани. Гипоплазия легких нередко сопровождает маловодие различного генеза (синдром Поттера, агенезия или дисплазия почек, длительное подтекание околоплодных вод), слабость внутриутробных дыхательных движений (вследствие маловодия или нервно-мышечного заболевания), сдавление легких (вследствие диафрагмальной грыжи, плев­рального выпота, хилоторакса), пороки развития грудной клетки (например, ее асфиктическую дис­трофию).

Воздух из разорванных альвеол попадает в ин­терстициальную ткань легких, вызывая интерсти­циальную эмфизему, или, расслаивая перибронхиальную и периваскулярную соединительную ткань, доходит до корня легкого. Если количество воз­духа значительно, соединительнотканные сосуди­стые влагалища переполняются им, развивается их эмфизема в средостении, а при разрыве этих вла­галищ — пневмомедиастинум, пневмоторакс или подкожная эмфизема. Иногда накапливающийся в средостении воздух сдавливает легочные вены у корня легкого, приводя к уменьшению венозного .возврата и сердечного выброса. Иногда возникают воздушные эмболы, которые, распространяясь по кровотоку, становятся причиной некрозов кожи, газовых пузырей в сосудистых катетерах и поло­стях сердца. Возможна смерть от воздушной эм­болии.

Напряженный пневмоторакс у новорожденных возникает при скоплении в плевральной полости воздуха в ко­личестве, приводящем к повышению давления относительно атмосферного. При одностороннем напряженном пневмотораксе происходит не только спадение легкого с той же стороны, но и нарушение вентиляции второго легкого из-за смещения средо­стения в здоровую сторону. Сдавливаются полые вены, из-за чего снижается венозный возврат и происходит перекрут магистральных сосудов.

Клинические проявления

Клиническая кар­тина при асимптомном пневмотораксе у новорожденных ограничива­ется физикальными изменениями — коробочным оттенком перкуторного звука и ухудшением про­ведения дыхания с пораженной стороны, иногда учащением дыхания.

Клинически выраженный пневмоторакс у новорожденных сопро­вождается дыхательными нарушениями разной тяжести — от легкого тахипноэ до резкой одышки. Первыми симптомами могут быть беспокойство, раздраженный крик или апноэ. Состояние резко ухудшается внезапно или на протяжении корот­кого времени. Появляется асимметрия грудной клетки с увеличением ее переднезаднего диаметра и выбуханием межреберных промежутков с пора­женной стороны. Перкуторный звук становится ко­робочным, дыхательные шумы плохо или совсем не проводятся. Сердце смещается в здоровую сторону, диафрагма уплощается. При правостороннем пнев­мотораксе опускается печень. Двусторонний пнев­моторакс составляет приблизительно 10% случаев, поэтому симметричность физикальных изменений пневмоторакса не исключает. Верхушечный толчок локализуется со здоровой стороны. При напряжен­ном пневмотораксе возможен шок.

Пневмомедиастинум сопровождает пневмото­ракс в 11 % случаев, но обычно остается бессим­птомным. Тяжесть дыхательных нарушений зави­сит от объема воздуха. Если воздуха много, возникает выбухание средней части грудной стенки, набухание шейных вен, снижается АД. Последние два симптома — результат наруше­ния кровообращения вследствие сдавления полых и легочных вен. Подкожная эмфизема для пневмо­торакса патогномонична и свидетельствует о нем даже при скудной симптоматике.

Легочная интерстициальная эмфизема пред­шествует пневмотораксу или развивается незави­симо от него и усугубляет дыхательные расстрой­ства вследствие уменьшения податливости легких, углубления гиперкапнии и гипоксии за счет увели­чения альвеолярно-артериального градиента и внутрилегочного шунтирования. Прогрессирующее увеличение скоплений воздуха в интерстиции лег­ких приводит к образованию воздушных полостей и дыхательным нарушениям, сходным с таковыми при пневмотораксе. Последствием тяжелой интер­стициальной эмфиземы бывает БЛД. Вероятность легочной интерстициальной эмфиземы меньше при умеренном уровне максимального давления на вдохе, среднего давления в дыхательных пу­тях. Лечение включает бронхоскопию для удале­ния слизистых пробок из бронхов, селективную интубацию и вентиляцию непораженных бронхов, адекватную оксигенацию и поддержание легочной вентиляции, в частности высокочастотную ИВЛ.

Диагностика пневмоторакса у новорожденных

Исключать пневмоторакс и пнев­момедиастинум надо при всех дыхательных нару­шениях, беспокойстве, внезапном ухудшении со­стоянии. Пневмоторакс диагностируется рентге­нологически — край спавшегося легкого отчетливо виден на фоне скопления воздуха. Рентгенологическим признаком пневмомедиастинума является просвет­ление по границе сердца. Как средство экстренной диагностики пневмоторакса исполь­зуют трансиллюминацию — пораженная сторона грудной клетки проводит свет лучше. Для выяв­ления пороков развития почек, предрасполагаю­щих к пневмотораксу, показано УЗИ. Гипоплазию легких следует исключить при наличии признаков внутриутробного сдавления (например, контракту­ры конечностей), малых размерах грудной клетки и плевральной полости на рентгенограмме, тяже­лой гипоксии и гиперкапнии, наличии предраспо­лагающего к гипоплазии заболевания (мышечная гипотония, врожденная диафрагмальная грыжа, синдром Поттера).

Пневмоперикард обычно остается бессимптом­ным и лечения, кроме поддержания жизненно важ­ных функций, не требует, но иногда проявляется кардиогенным шоком с тахикардией, слабостью пульса и глухостью тонов сердца вследствие там­понады сердца, требующим немедленного удаления воздуха из полости перикарда. Пневмоперитониум развивается вследствие расслаивания воздухом тканей диафрагмы и его проникновения в брюш­ную полость. Свободный газ под диафрагмой на рентгенограмме становится причиной ошибочного диагноза перфорации кишки.

Лечение пневмоторакса у новорожденных

В отсутствие продолжающейся утеч­ки воздуха при бессимптомном или малосимптомном пневмотораксе у новорожденных достаточно наблюдения. Ребен­ка кормят часто, но понемногу, чтобы уменьшить растяжение желудка и предупредить крик. И то и другое ухудшают вентиляцию и способствуют нарастанию пневмоторакса. Всасыванию свобод­ного воздуха из плевральной полости в кровоток помогает дыхание 100% кислородом, снижающее парциальное давление азота в крови и ускоряющее его всасывание из плевральной полости за счет градиента давления, однако оно сопряжено с опас­ностью токсического действия кислорода. При тя­желых дыхательных и гемодинамических расстрой­ствах показана немедленная плевральная пункция и аспирация воздуха с последующим введением через иглу катетера для подводного сифонного дренирования. При тяжелой ограниченной интер­стициальной эмфиземе эффективна селективная интубация бронхов. Для облегчения адаптации к респиратору оправдана миорелаксация панкуронием, снижающая вероятность пневмоторакса. Снижает ее и применение сурфактанта при болез­ни гиалиновых мембран.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *