Пневмоторакс при катетеризации подключичной вены - Медицинский портал Гинекс
Пневмоторакс при катетеризации подключичной вены

Пневмоторакс при катетеризации подключичной вены

Глава 53. Катетеризация центральной вены

Катетеризация центральной вены сопряжена с риском разви­тия различных осложнений (см. табл. 53.1): тщательно оцените показания к катетеризации и выбор вены.

1. Измерение центрального венозного давления (ЦВД):

• при необходимости трансфузии больших объемов жид­кости,

• при проведении инфузионной терапии у пациентов с оли- гурией или артериальной гипотензией,

• для исключения гиповолемии в сомнительных ситуациях.

2. Катетеризация легочной артерии (катетером Сван-Ганца) или введение электрода для временной электрокардио­стимуляции.

3. Введение некоторых лекарственных препаратов (например, допамина) и проведение парентерального питания.

4. Недоступность периферических вен для инфузионной те­рапии.

Табл. 53.1 Осложнения катетеризации центральной вены

Во время пункции

Пункция или разрыв артерии

Пневмоторакс (при катетеризации внутренней яремной или подклю­чичной вены), напряженный пневмоторакс

Тампонада сердца (возможна при любом доступе, наименее вероятна при катетеризации внутренней яремной вены)

Повреждение прилежащих нервов

Во время эксплуатации катетера

Инфекция, местная и/или бактериемия Венозный тромбоз

Выбор венозного доступа

© См. табл. 53.2. Чаще всего используют две вены — правую внутреннюю яремную или правую подключичную. Лучше катетеризировать правую внутреннюю яремную вену, чем левую, т. к. слева располагается грудной лимфатический проток и происходит отток крови от доминирующего по­лушария головного мозга.

© Выбор внутренней яремной вены предпочтительнее у пациентов с геморрагическим диатезом (число тромбоцитов 3 или протромбиновое время удлинено в 1,5 раза по сравнению с контролем) и заболеваниями легких, так как ее катетеризация обычно связана с меньшим числом осложнений, чем катете­ризация подключичной вены: при случайной пункции подклю­чичной артерии ее невозможно прижать, при подключичном доступе также выше риск пневмоторакса.

© Бедренная вена безопасна при необходимости быстрого до­ступа (например, для проведения временной электрокардио­стимуляции у пациентов с нестабильной гемодинамикой). Недостатки этого доступа — повышенный риск развития инфекции и венозного тромбоза.

Табл. 53.2 Выбор венозного доступа для установки центрального

Предпочтительнее при склонности к кровотечениям или при заболеваниях легких, чем подключичная

Общее число осложнений выше, чем при катетеризации внутренней яремной вены

Безопасна при необходимости быстрого доступа. Используют для заведения в легочную артерию катетера или электрода для электрокардио­стимуляции при невозможности доступа через внутреннюю яремную или подключичную вену.

Недостатки — высокий риск инфицирования и венозного тромбоза

Используют для проведения тромболитической терапии. Через данный доступ часто затруднительно ввести электрод для электрокардиостимуляции

Табл. 53.3 Интерпретация данных измерения ЦВД

ЦВД отражает объем циркулирующей крови, системный венозный то­нус, функцию правого желудочка и внутригрудное/перикардиапьное давление

Причины высокого ЦВД

Перегрузка жидкостью, например, при почечной недостаточности или избыточной трансфузии

Недостаточность функции правого желудочка, например, при инфаркте правого желудочка или тромбоэмболии легочной артерии

Причины низкого ЦВД

Гиповолемия, например, при диабетической гипергликемии

Вазодилатация, например, при сепсисе или отравлении

• Вену локтевой ямки можно использовать для постановки центрального катетера, однако введение электрода для элек­трокардиостимуляции или катетера Сван-Ганца через этот доступ может быть затруднено.

• Если у пациента имеется риск развития осложнений (гемор­рагический диатез) или предшествующие пункции были труд­ными, подумайте о необходимости применения ультразву­кового исследования для уточнения хода внутренней ярем­ной или подключичной вены.

Пункция внутренней яремной вены — высокий доступ (при таком

доступе меньше риск развития пневмоторакса) (см. рис. 53.2)

1. Уберите подушку и опустите головной конец кровати (на­сколько позволяет ее конструкция) для наполнения вены и снижения риска воздушной эмболии у пациентов с гипово- лемией.

2. Поверните голову пациента влево. Определите положение правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена распола­гается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной артерии.

3. Обработайте кожу и ограничьте место пункции стерильны­ми салфетками.

Рис. 53.1 Методика измерения центрального венозного давления (за нулевой уровень принимают средне-подмышечную линию). Положение клапана тройника:

а) для подготовки манометра,

б) для измерения ЦВД,

в) для проведения инфузионной терапии.

По ИаШвоп Т1. ПиШ Ъа1апсе. Ох/оЫ: ШаскжеИ5аеп0с РиЬИсайоп 1987, 38.

4. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща 5 мл 1 % раствора лидокаина.

5. Надсеките кожу над веной скальпелем с небольшим лезвием.

6. Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введи­те сразу латеральнее артерии под углом 45 ° к коже по на­правлению к правому соску у мужчины или правой верх­ней передней подвздошной ости у женщин (см. рис. 53.2). Продвигайте иглу медленно, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверх­ностно, поэтому не следует вводить иглу больше чем на несколько сантиметров.

7. Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если вена все же не обнаружена, повторите попытку, взяв на этот раз направле­ние немного медиальнее.

Пункция правой подключичной вены — подключичный доступ (см.

1. Уберите подушку и опустите головной конец кровати (на­сколько позволяет ее конструкция) для наполнения вены и снижения риска воздушной эмболии у пациентов с гипово- лемией.

2. Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения.

3. Обработайте кожу и ограничьте место пункции стерильны­ми салфетками.

4. И нфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5—10 мл 1 % раствора лидокаина: точка пункции располагается на границе средней и медиальной трети клю­чицы на 1 палец ниже нее.

5. Надсеките кожу над веной скальпелем с небольшим лезвием.

Рис. 53.3 Пункция правой подключичной вены — подключичный доступ.

6. Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получе­ния крови. Старайтесь держать иглу параллельно кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры).

7. Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убеди­тесь, что она проходима. Повторите попытку, на этот раз взяв направление немного краниальнее.

Пункция правой бедренной вены (см. рис. 53.4)

1. Положение пациента на спине. Ногу следует несколько от­вести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедрен­ной артерии ниже паховой связки: бедренная вена распола­гается медиальнее.

2. Если позволяет время, сбрейте волосы в месте пункции. Обработайте кожу и ограничьте место пункции стерильны­ми салфетками.

3. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5—10 мл 1 % раствора лидокаина.

4. Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием.

5. Определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Возьмите шприц в правую руку и определите место предполагаемого прокола кожи. Поверните шприц несколь­ко латеральнее и введите иглу под углом около 30 ° к коже, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2—4 см от поверхно­сти кожи.

6. Если вы не обнаружилр! вену, медленно извлеките иглу, под­держивая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, на этот раз направ­ляя иглу немного правее или левее от первоначального ме­ста пункции.

Введение катетера по Сельдингеру (по проводнику через просвет иглы)

1. Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко по­ступает в шприц.

2. Отсоедините шприц и закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха.

3. Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, уда-

Рис. 53.4 Пункция правой бедренной вены:

а) анатомия бедренной вены,

По Козеп М е1 а1. НапйЪоок о/Регсшапеоиз СепШ1 Уепош Са1ке1еп1аПоп. 2 й1 ейп. Ьопйоп. 1УВ. 8аипйег$, 1993.

лите его и снова оцените аспирацию крови из вены. Изме­ните угол наклона иглы или поверните ее. Если при введе­нии проводника все еще сохраняется сопротивление, но вы уверены, что игла находится в вене, возьмите новый про­водник с 1-образным концом.

4. После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу. Введите катетер и венорасширитель по про­воднику в вену.

• Иногда при подключичном доступе катетер попадает во внутреннюю яремную, а не в верхнюю полую вену. Это можно проверить, если аспирировать 5 мл крови и затем быстро ввести ее обратно, в это время ассистент должен выслушивать стетоскопом зону над проекцией внутрен­ней яремной вены на стороне пункции. Появление шума указывает на неправильное положение катетера.

5. Присоедините систему для инфузии.

6. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем.

7. После катетеризации внутренней яремной или подключич­ной вены необходимо произвести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения правильного расположе­ния катетера и исключения пневмоторакса.

При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5 мин, затем повторите венепункцию.

© У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие на­пряженного пневмоторакса. В этом случае даже при неболь­шом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости, см. с. 473.

• Лечение пневмоторакса у пациентов, которые не находятся на ИВЛ, см. с. 229.

Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить, так как введение гипер­тонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане. Подтяните кате­тер на несколько сантиметров назад.

Чаще всего происходит инфицирование &арку1ососст аигеиз и

5. ерШегтШгз, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителя­ми инфекции могут стать грамотрицательные палочки или гриб­ки.

Явные признаки инфицирования катетера

Болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в ме­сте стояния катетера.

• Катетер необходимо удалить, а его конец отправить на бак­териологический посев.

• При наличии лихорадки возьмите кровь на гемокультуру и начните антибиотикотерапию. Начальное лечение — внут­ривенно гентамицин и флуклоксациллин (или ванкомицин при наличии аллергии на пенициллины или подозрении на метициллиноустойчивый «золотистый» стафилококк). При выявлении сепсиса с бактериемией, вызванной 31арНу1ососст аигеиз, внутривенную антистафилококковую терапию про­водят в течение 2 недель. При сепсисе, вызванном 81арНу1ососсиз ерШегтШм или грамотрицательными микроор­ганизмами, продолжайте внутривенную антибиотикотерапию еще 24—48 ч после исчезновения лихорадки. При сепсисе, вызванном Рзеидотопаз, длительность внутривенной анти­бактериальной терапии составляет 7—10 дней.

Возможное инфицирование катетера

При наличии лихорадки или других системных признаков сепси­са, но отсутствии признаков инфицирования в месте стаяния ка­тетера:

© Возьмите кровь на гемокультуру из периферической вены и через катетер.

© Решение удалить катетер до получения результатов посева крови основывается на подозрении на инфицирование кате­тера, времени нахождения катетера в вене и наличии друго­го предполагаемого источника инфекции.

• При обнаружении в обоих посевах крови одного и того же микроорганизма катетер необходимо удалить и назначить антибиотикотерапию, как указано выше.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *