Проникающее ранение грудной клетки открытый пневмоторакс - Медицинский портал Гинекс
Проникающее ранение грудной клетки открытый пневмоторакс

Проникающее ранение грудной клетки открытый пневмоторакс

Операции при проникающих ранениях грудной клетки

Ранения грудной клетки разделяют на непроникающие и проникающие. При первых, когда ранящий предмет не проникает в грудную полость, обработка раны производится по общим правилам. При проникающем ранении с повреждением пристеночной плевры и органов грудной полости требуется специальная обработка. Эти раны сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха и сдавленней легкого), гемотораксом (излиянием крови в полость плевры). Оба осложнения ведут к затруднению дыхания, к состоянию шока от сдавления легкого и перераздражения нервной системы.

Пневмоторакс может быть: 1) открытым — с прямым сообщением полости плевры с внешней средой, 2) закрытым — с попаданием воздуха из атмосферы или раненого легкого в полость плевры в момент самого ранения через раневой канал, который далее оказался закрытым, и 3) клапанным, когда через зону повреждения стенки грудной клетки или легкого при дыхании воздух поступает в полость плевры, а обратно не выходит.

Первая помощь при проникающих ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом сводится к наложению герметической (окклюзионной) повязки на рану. Непроницаемость достигается наложением на рану марлевых салфеток, закрытых сверху прорезиненной тканью (клеенчатая оболочка перевязочного пакета и т. п.) и плотно прибинтованных к грудной клетке. Раненые нуждаются в хирургической помощи.

Положение больного на операционном столе при первичной обработке раны полусидячее или на здоровом боку.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. При обработке поверхностной раны допустима местная инфильтрационная анестезия с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому.

Техника операции. Края раны иссекают. При необходимости вмешательства на органах грудной полости рану рассекают параллельно длиннику ребер до необходимых размеров. Рану, открытую крючками Фарабефа, освобождают от инородных тел, обрывков тканей. Осколки ребер удаляют, концы ребер скусывают реберными ножницами на границе сохранившейся надкостницы, так как участки ребер, лишенные надкостницы, инфицируются и возникает остеомиелит. Кровотечение из межреберных и внутренних грудных сосудов требует их перевязки.

Для туалета и ревизии грудной полости рану широко раскрывают, раздвигая ребра механическим ранорасширителем. Полости плевры и сердечной сорочки освобождают от крови.

Края раны легкого захватывают мягкими клеммами и иссекают между ними. Обрывки тканей подлежат удалению. Сильно кровоточащие сосуды лигируют, нередко методом обкалывания. Рану легкого зашивают кетгутовыми швами, захватывая ткань до ее дна с таким расчетом, чтобы после затягивания нитей не осталось полостей. Поверх накладывают второй ряд швов, захватывающих висцеральную плевру. Раны легочного края можно зашивать непрерывным швом. При обширных разрушениях ткани легкого прибегают к краевым или клиновидным иссечениям поврежденного участка. Раненый участок легкого отграничивают наложенными клеммами и иссекают. После гемостаза и снятия клемм раневые поверхности легкого сшивают. Уровень современной хирургии позволяет выполнять сегментарную или долевую резекцию легкого. Наконец, допустимо подшивание рыхло тампонированной раны легкого к стенке грудной клетки.

После освобождения полости плевры от крови и введения антибиотиков рану грудной стенки послойно зашивают наглухо. Первый ряд швов накладывают на пристеночную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы взятые вместе. Чтобы швы проводить под контролем глаза и избежать прорезывания нитью тканей, завязывание узлов начинают после прошивания всех нитей. При этом важно свести края раны, для чего ребра сближают друг с другом с помощью наложенных на них специальных щипцов. Через 8—9 межреберье в полость плевры для дренажа вводят резиновую трубку. Наложенный ряд швов должен создать полную герметизацию, без феномена засасывания. Второй ряд швов накладывают на мышечный слой грудной клетки, третий — на кожу. Дренажную трубку фиксируют к коже. Она служит для отсасывания накапливающейся в последующем жидкости в полости плевры.

При больших дефектах грудной стенки рану закрывают лоскутом на ножке, выкроенным из прилежащих мышц. Мышечный лоскут подшивают к краям раны. Если рана располагается в нижних отделах грудной стенки, к ней можно подшить диафрагму (френикопексия).

При клапанном пневмотораксе выполняют прокол плевры тонким троакаром или делают торакотомию разрезом длиной 3 см в межреберном промежутке. В отверстие вводят дренажную трубку с подвязанным на свободном конце пальцем от резиновой перчатки с прорезанным концом. Палец играет роль клапана: при выдохе выпускает воздух из полости плевры, а при вдохе спадается и не пропускает воздуха. Дренажную трубку укрепляют швом или пластырем на коже. Трубку извлекают лишь тогда, когда контрольное ее пережатие не отягощает состояние больного.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *