Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс это - Медицинский портал Гинекс
Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс это

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс это

Рецидивирующий и хронический пневмоторакс

Примерно в 20% случаев спонтанного пневмоторакса наблюдаются рецидивы преимущественно в течение года. Иногда пневмоторакс становится хроническим (например, остающийся свыше 3 месяцев и дольше) из-за развития стойкого бронхо-плеврального свища. Это происходит [7]: а) если спайки препятствуют спадению легкого и, таким образом, закрытию свища, б) если воздух просачивается через дефект врожденной кисты, который не закрывается эпителием, в) если существуют множественные отверстия в плевре или генерализованной эмфиземе.

Еще одной причиной стойкости пневмоторакса является развитие фибринозной оболочки на висцеральной плевре, но это, по-видимому, встречается при наличии сопутствующего выпота. Этот плевральный панцирь может затем кальцинироваться. Симптомы такого состояния включают одышку, неотчетливые неприятные ощущения в груди и потерю в весе.

Рецидивирующий пневмоторакс можно лечить введением раздражающих веществ в плевральную полость с целью вызвать реактивный плеврит и последующее сращение листков плевры. Для этого употребляют некоторые химические вещества, но относительные достоинства каждого из них и ценность этого метода в целом являются до настоящего времени все еще предметом обсуждения. От использования азотнокислого серебра для получения химического плевродеза отказались из-за сильных болей, которые оно вызывает. Введение йодированного талька представляет собой также болезненную процедуру, по тем не менее оно рассматривается некоторыми как метод выбора при рецидивирующем пневмотораксе [6]. Нанесение талька на плевральную поверхность выполняется под визуальным контролем при торакоскопии под общим наркозом. Вместо йодированного талька в плевральную полость можно вводить камфорное масло (10 мл 1% раствора), что имеет преимущества в виде относительной безболезненности и требует только местной анестезии. Обычно введение масла предшествует попыткам эвакуации воздуха с помощью пневмотораксного аппарата, и оно равномерно распределяется по поверхности плевры при повороте больного на пораженную сторону. Иногда вместо камфоры вводят собственную кровь больного. В большинстве случаев, однако, первый, а иногда и второй рецидив лечат повторным межреберным дренированием, причем химический плевродез с помощью камфоры используется как дополнительное мероприятие. Частота рецидивов после межреберного дренажа варьирует от 11 до 17% (39, 41, 52], а после консервативного лечения от 18 до 32% [29, 34, 41].

При лечении рецидивирующего или хронического пневмоторакса могут потребоваться некоторые большие хирургические вмешательства. Больным, у которых имелся троекратный рецидив пневмоторакса на той же стороне, несмотря на повторное дренирование и попытки химического плевродеза, показана плеврэктомия Операция заключается в отслоении париетальной плевры от грудной стенки и верхнего средостения, причем создается раневая поверхность, с которой может срастись висцеральная плевра. Плевру нижнего средостения и диафрагмальную оставляют нетронутой. Рецидивы после плеврэктомии редки. Они ни разу не наблюдались в серии случаев Ruckley и McCormack [41] и Andersen и Poulsen [1]). Ухудшение вентиляторной функции после плеврэктомии весьма невелико [1, 15]. Если при рецидиве пневмоторакса возникает также контралатеральный пневмоторакс, показана плеврэктомия на стороне первичного поражения с минимумом отсрочки. В редких случаях необходима двусторонняя плеврэктомия.

В хронических случаях может быть достаточно простого разрушения сращений, у других больных может потребоваться удаление фибринозной пленки с висцеральной плеврой (декортикация). Иногда во время операции можно установить место упорного просачивания воздуха, которое может быть ушито или ликвидировано с помощью сегментарной резекции. Эти оперативные вмешательства обычно требуют пребывания больного в стационаре в течение 2 недель. У больных с резким нарушением функции дыхания вследствие эмфиземы торакотомия и в плеврэктомия, хотя и желательны, не могут быть выполнены, в этих случаях безопаснее повторное дренирование.

Лечение других осложнений. 1. Тяжелое кровотечение в плевральную полость, осложняющее травматический или спонтанный пневмоторакс с разрывом плевральных сращений (гемопневмоторакс), требует немедленной торакотомии для удаления сгустков крови и окончательной остановки кровотечения. Может потребоваться переливание крови. Gaensler [15] сообщает об опубликованных 26% смертности в результате тяжелых интраплевральных кровотечений, осложняющих пневмоторакс.

2. Инфицирование плевральной полости с развитием эмпиемы после травматического или спонтанного пневмоторакса (пиопневмоторакс) при туберкулезе или стафилококковой инфекции требует немедленной аспирации экссудата и назначения соответствующей химиотерапии.

3. Ателектаз может осложнить любую форму спонтанного пневмоторакса и препятствовать расправлению легкого. Лечебная физкультура иногда дает возможность избавиться от вязкого секрета, но в некоторых случаях может оказаться необходимой бронхоскопия.

4. Дыхательная недостаточность может наблюдаться у больных, у которых уже имелась редукция дыхательных резервов до развития пневмоторакса. Наиболее важным моментом лечения является быстрое расправление легкого. Другие мероприятия обсуждаются в главе 18.

Другие аспекты лечения. Кислородная терапия очень важна у больных с гипоксической формой напряженного пневмоторакса или при хронических заболеваниях легких, причем у последних должны соблюдаться обычные меры предосторожности. Об обезболивании уже упоминалось.

Осложняющая инфекция требует адекватной химиотерапии. В редких случаях, когда предполагают, что этиологически может иметься связь с туберкулезом или бронхогенным раком, показаны туберкулиновые пробы, посев мокроты, бронхоскопия и, вероятно, цитологическое исследование мокроты.

Лечение пенициллином, тетрациклином или ампициллином может потребоваться при появлении гнойной мокроты в любой стадии лечения. Это гораздо более вероятно при хроническом бронхите, но может встречаться и у больных без сопутствующих заболеваний органов грудной клетки.

Наблюдение за больными, перенесшими спонтанный пневмоторакс, должно продолжаться в течение года с рентгенологическим исследованием каждые 3 месяца, чтобы иметь уверенность, что никакая подлежащая патология не пропущена. Однако если при первичном исследовании никакой другой патологии, кроме пневмоторакса, рентгенологически не определялось, то в дальнейшем какие-либо рентгенологические изменения развиваются исключительно редко (кроме возможности рецидива пневмоторакса в 20% случаев).

* Приведенное здесь описание операций плеврэктомии и декортикации не совпадает с тем, что подразумевается под этими названиями большинством авторов, в частности в Советском Союзе (прим. пер.).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *